各镇区人民政府（管委会），各街道办事处，县各有关部门和单位：

根据《盐城市城镇基本医疗保险市级统筹实施意见》（盐政办发〔2011〕143号）、《关于统一全市城镇医疗保险住院医疗费用结算标准的通知》（盐人社保〔2014〕81号）文件精神，决定对我县城镇医疗保险住院医疗费用结算标准进行调整，现将有关事项通知如下：

一、城镇职工医疗保险医疗费用报销范围

医疗费用报销范围指符合医疗保险药品、诊疗项目、服务设施目录和特殊医用材料目录支付范围的医疗费用，其中乙类项目个人先自付的费用和特殊医用材料超费用限额的部分不列入医疗费用报销范围。

二、城镇职工基本医疗保险医疗费用限额

城镇职工基本医疗保险医疗费用限额为7万元。

三、城镇职工医疗保险住院医疗费用分段报销比例

城镇职工住院医疗费用的报销实行年度累计分段报销的办法。在职职工（含灵活就业等人员）发生的符合医疗保险报销范围的费用，在二级综合医疗机构，一级和其他二级医疗机构，全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，起付线以上至1万元（含）的部分，报销比例分别为80%、85%、90%，个人负担比例分别为20%、15%、10%；1万元至5万元（含）的部分，报销比例分别为85%、90%、95%，个人负担比例分别为15%、10%、5%；5万元至7万元（含）的部分，报销比例分别为90%、95%、95%，个人负担比例分别为10%、5%、5%。退休人员个人负担比例为在职职工的50%。参保人员住院医疗费用7万元以上部分由大额补充医疗保险报销，报销比例为85%，个人承担15%。

四、城镇医疗保险特殊医用材料费用限额

城镇职工医疗保险特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围。发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；发生诊疗服务项目为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担。

五、城镇医疗保险待遇挂钩期医疗费用限额

城镇职工住院医疗费用限额与连续参保缴费时间挂钩。连续参保缴费不满6个月的，医疗保险基金不予补偿；满6个月不满1年的，年度医疗费用限额为3万元；满1年不满2年的，年度医疗费用限额为5万元；2年以上的，享受正常的基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇。

六、城镇职工和城镇居民医疗保险住院医疗费用结算起付标准

参保人员在二级综合医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为800元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于500元；在一级、其他二级医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为600元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于400元；在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，每次起付标准为300元；转市外住院治疗的，每次起付线为1000元。参保人员年度内在县内不同等级机构住院的，其住院次数可合并计算。

七、城镇职工和城镇居民医疗保险转外地住院治疗个人先自付比例

1．经批准转盐城市内三级医疗机构的，视同本地医疗；

2．经批准转盐城市外的，个人先自付费用的5%；

3．未经批准转盐城市内三级医疗机构及盐城市外规定可转诊医疗机构（省内16家、市内6家，及上海市所属的医疗保险定点三级医院）的，个人先自付费用的15%；

4．未经批准转县外非规定可转诊定点医疗机构的，个人先自付费用的25%；

5．异地安置人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地医疗，在安置地三级医疗机构或在第三地住院治疗的，视同转外地医疗；

6．转县外非当地定点医疗机构和出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予补偿。

八、本通知由县人社局负责解释，自2015年10月1日起实施，原涉及的相关文件中与本通知不一致的以本通知为准。

附件：1．阜宁县城镇医疗保险参保人员省内可转诊医疗机构

2．阜宁县城镇医疗保险参保人员市内可转诊医疗机构

                              阜宁县人民政府办公室

                                2015年8月28日

附件1

阜宁县城镇医疗保险

参保人员省内可转诊医疗机构

1．江苏省人民医院

2．江苏省中医院

3．南京鼓楼医院

4．南京军区总医院

5．江苏省肿瘤医院

6．南京市第一医院

7．东南大学附属中大医院

8．南京医科大学第二附属医院

9．南京脑科医院

10．南京八一医院

11．苏州大学附属第一医院

12．苏州大学附属第二医院

13．南通大学附属医院

14．江苏大学附属医院（镇江市江滨医院）

15．徐州医学院附属医院（徐州市第二人民医院）

16．扬州大学医学院附属医院（江苏省苏北人民医院）

附件2

阜宁县城镇医疗保险

参保人员市内可转诊医疗机构

1．盐城市第一人民医院

2．盐城市中医院

3．盐城市第二人民医院

4．盐城市第三人民医院

5．盐城市第四人民医院

6．盐城市妇幼保健院